时间：2009-11-30 来源：重庆网cqw.cc 作者：cqw.cc 我要纠错
职工姓名
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性别
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出生年月
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身份证号码
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工作单位
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联系电话
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职业、工种或工作岗位
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参加工作
时 间
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申请工伤或视同工伤
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事故时间
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诊断时间
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伤害部位
或疾病名称
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接触职业病
危害时间
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接触职业病危害岗位
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职业病名称
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家庭详细
地 址
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受害经过简述（可附页）：
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受伤害职工或亲属意见:
签字
年 月 日
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用人单位意见:
法定代表人签字
印章
年 月 日
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劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:
印章
年 月 日
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备注:
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标签：
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无相关信息
