工伤职工劳动能力鉴定、确认表
时间：2009-11-30 来源：重庆网cqw.cc 作者：cqw.cc 我要纠错
工伤职工劳动能力鉴定、确认表
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被鉴
定人
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姓 名
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性别
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出生年月
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照片
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身份证号码
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联系电话
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通讯地址
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申请人
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姓名或名称
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与被鉴定人的关系
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通讯地址
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联系电话
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用人
单位
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单位名称
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联 系 人
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联系电话
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通讯地址
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工伤认定部位
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工伤认定决定书编号
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工伤受伤时间
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申请鉴定、确认时治疗状况
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主要受伤和治疗经过或职业病病史
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申请
事由
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申请人（签章）
年 月 日
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劳动鉴定委员会办公室受理意见
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检查
情况
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年 月 日
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专家组医疗诊断结论意见
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年 月 日
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专
家
组
签
名
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姓 名
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职称
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单 位
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劳动能力鉴定委员会鉴定确认结论
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被鉴定人工伤部位符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180--1996）标准 （符合等级条款项） 、。鉴定确认结论为：（包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）
（盖章）
二○ 年 月 日
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备注
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