重庆市劳动局重庆市卫生局

重庆市中医管理局关于印发城镇职工

基本医疗保险定点医疗机构管理

暂行办法实施细则的通知

 

渝劳发〔1999〕167号

 

各统筹地区劳动局、卫生局、中医管理局：

为了贯彻落实《重庆市建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》（渝府发〔1999〕58号），市劳动局、市卫生局、市中医管理局根据劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局印发的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕14号），制定了《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法实施细则》，现印发给你们，请贯彻执行。

 

一九九九年十二月七日

 

 

城镇职工基本医疗保险定点

医疗机构管理暂行办法实施细则

 

第一条  为加强和规范我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕14号）和《重庆市建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》（渝府发〔1999〕58号），制定本实施细则。

第二条  本实施细则所称定点医疗机构，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查获得定点医疗机构资格，并经统筹地区医疗保险经办机构确定且与之签定了有关协议的，为统筹地区城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。

第三条  定点医疗机构审查和确定的原则是：

（一）方便参保人员就医并便于管理；

（二）兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；

（三）引入竞争机制，有利于促进医疗卫生资源的优化配置，有利于提高医疗卫生资源的利用效率，有利于促进医疗机构改善服务，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第四条  经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格。

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；

（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；

（四）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；

（五）专科疾病防治院（所、站）；

（六）经区县以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。

第五条  定点医疗机构应具备以下条件：

（一）符合区域医疗机构设置规划；

（二）符合医疗机构评审标准；

（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（四）严格执行国家和市物价等部门规定的医药服务和药品价格政策；

（五）严格执行城镇职工基本医疗保险的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。

第六条  愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下各项材料：

（一）申请书（由重庆市劳动保障行政部门统一印制）；

（二）执业许可证副本；

（三）大型医疗仪器设备清单；

（四）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；

（五）符合医疗机构评审标准的证明材料；

（六）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；

（七）由重庆市劳动保障行政部门规定的其他材料。

第七条  统筹地区劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构的定点资格进行审查。审查合格的，报重庆市劳动保障行政部门备案。由重庆市劳动保障行政部门建立档案，并统一核发定点医疗机构资格证书。

第八条  获得定点资格的医疗机构向统筹地区医疗保险经办机构提出书面申请（附定点医疗机构资格证书），统筹地区医疗保险经办机构根据本细则第三条的规定，确定定点医疗机构，并将定点医疗机构的确定情况报重庆市医疗保险经办机构备案。由重庆市医疗保险经办机构建立档案，统一编号并核发定点医疗机构标牌。统筹地区医疗保险经办机构向社会公布定点医疗机构名单，供参保职工选择就医。

第九条  定点医疗机构有下列情形之一的，应当在情况发生之日起15日内向统筹地区劳动保障行政部门办理变更登记手续：

（一）合并；

（二）名称、地址或所有制性质发生变化；

（三）法定代表人或主要负责人发生变化；

（四）定点后原核定的床位数发生变化。

定点医疗机构部分科室临时停业的，应当向统筹地区医疗保险经办机构办理备案手续。

被撤销或停业的医疗机构，原持有的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格证书和标牌应缴到发证（牌）部门注销。

第十条  医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付标准、医疗费用结算办法以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人，并报统筹地区劳动保障行政部门备案。

第十一条  定点医疗机构应当执行重庆市劳动保障行政部门和重庆市级医疗保险经办机构的有关管理规定，指定有关职能部门负责本医疗机构的定点医疗服务管理工作。

定点医疗机构应当根据有关规定，规范医疗行为。不得无故拒绝、推诿或滞留病人。

定点医疗机构应当根据统筹地区医疗保险经办机构规定的医疗保险范围、项目，遵循合理检查、合理用药、合理治疗的原则，为参保职工提供相应的医疗服务。

第十二条  参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。定点医疗机构应为处方外配的参保人员按规定提供签章服务。

除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险统筹基金支付。

第十三条  参保人员就医时，定点医疗机构应当核验其医疗保险凭证及有关证件。发现有涂改、伪造、冒用的，应当扣留其医疗保险凭证，并及时报告统筹地区医疗保险经办机构。

第十四条  定点医疗机构应当根据规定的收费标准进行收费。定点医疗机构向参保人员出具的收据凭证中有自费项目的，应当注明。

定点医疗机构应当根据统筹地区医疗保险经办机构制定的结算规定，如实填报有关财务报表，申请结算医疗费用。

第十五条  定点医疗机构应当根据统筹地区医疗保险经办机构制定的医疗费用结算申报规定，进行数据统计上报并如实提供信息资料。

第十六条  定点医疗机构有下列行为之一的，统筹地区医疗保险经办机构有权拒绝支付有关医疗费用；已经支付的，有权予以追回；情节严重的，可责令其限期整改直至终止定点协议。并可报请统筹地区劳动保障行政部门，撤销其定点医疗机构资格。

（一）违反医疗保险范围、项目和费用标准等有关规定申请医疗保险费用结算的；

（二）将应由参保人员负担的医疗费用计入医疗保险费用结算的；

（三）未按病人实际病情提供医疗服务并据此申请医疗保险费用结算的；

（四）提供虚假的结算报表申请医疗保险费用结算的；

（五）擅自给参保人员做本需批准的特殊诊断治疗项目，并据此申请医疗保险费用结算的；

（六）不遵守与统筹地区医疗保险经办机构所签协议的。

第十七条  劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。

第十八条  本规定由重庆市劳动保障行政部门负责解释。

第十九条  本实施细则自公布之日起施行。