重庆市劳动和社会保障局

关于印发《重庆市城镇职工基本医疗

保险市级统筹定点医疗机构管理

试行办法》的通知

 

渝劳社办发〔2001〕10号

 

各医疗机构：

为了加强我市城镇职工基本医疗保险市级统筹定点医疗机构的管理，我局制定了《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹定点医疗机构管理试行办法》，现印发给你们，请遵照执行。

 

二○○一年一月十九日

 

 

重庆市城镇职工基本医疗保险

市级统筹定点医疗机构管理试行办法

 

第一条  为加强和规范城镇职工基本医疗保险市级统筹定点医疗机构管理，根据重庆市《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法实施细则》，制定本试行办法。

第二条  本办法所称的定点医疗机构是指经市劳动保障行政部门审查合格，并经医疗保险经办机构确定的，为主城6区（渝中区、沙坪坝区、江北区、南岸区、九龙坡区、大渡口区）城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条  审查和确定定点医疗机构的原则是：方便参保人员就医并便于管理；中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾；合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量；促进和提高医疗卫生资源的优化配置及利用效率。

第四条  主城6区以下类别的经卫生行政部门批准取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准可以开展对外服务，并取得《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿服务收费许可证》的军队医疗机构，具备申请定点资格：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；

（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；

（四）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；

（五）专科疾病防治院（所、站）；

（六）经区以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。

第五条  定点医疗机构应具备以下条件：

（一）持有卫生行政管理部门颁发的《医疗机构执业许可证》；

（二）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（三）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，有负责基本医疗保险管理工作的机构和人员，并接受医疗保险业务培训，取得资格证书；

（四）具备与市医疗保险经办机构信息系统联网运行的能力；

（五）医疗机构内设药房实行独立核算或制定有推行独立核算的方案；

（六）严格执行物价部门规定的医疗服务和药品价格政策。

第六条  申报城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的单位向市劳动保障行政部门提出申请，并提供以下材料：

（一）《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹定点医疗机构申请书》（由市劳动保障行政部门统一印制）；

（二）《医疗机构执业许可证》复印件；

（三）医疗机构等级证书及相关证明材料，药品监督管理检查合格证明材料，物价部门颁发的《收费许可证》；

（四）劳动保障行政部门规定的其他材料。

第七条  城镇职工基本医疗保险市级统筹定点医疗机构的资格由市劳动保障行政部门征求市卫生行政部门、区劳动保障行政部门意见后进行审核。凡主城6区内的医疗机构均可提出申请，填报《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹定点医疗机构申请书》，经审核取得定点资格的，由市劳动保障行政部门颁发《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构》资格证书。

定点医疗机构资格审查实行年度审查制度，医疗机构在定点有效期到期前1个月按审查权限向劳动保障行政部门提出年审申请，逾期不申请年审的，定点资格自动注销。

第八条  市医疗保险经办机构本着公开、公平、公正的原则，对审查合格的医疗机构根据主城6区实际情况，统筹确定定点医疗机构，并颁发《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构》标牌。

第九条  定点医疗机构有下列情形之一的，应当在发生之日起15日内向市劳动保障行政部门申请办理变更登记或备案手续；

（一）合并；

（二）名称、地址或所有制性质发生变化；

（三）法定代表人发生变化；

（四）可承担医疗保险服务的能力发生变化（包括床位数、部分科室临时停业等）；

被撤销或停业的医疗机构，原获得的定点资格自动注销。劳动保障行政部门应及时收回被注销定点资格医疗机构的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构》资格证书。

第十条  医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方责任、权利和义务。协议有效期为1年。双方要认真履行协议所规定的条款，任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和参保人，并报市劳动保障行政部门备案。

第十一条  定点医疗机构要严格遵守城镇职工基本医疗保险的各项规定，严格执行医疗管理制度，规范医疗行为，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的原则。在参保人员就医时，应严格查对医疗保险凭证，凡不符合基本医疗保险就医规定而发生的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付。

第十二条  定点医疗机构必须严格遵守国务院《医疗机构管理条例》及相关法律、法规；严格药品管理工作，实行医药分开管理、分别核算。参保人员就医，统一使用《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹病历》和加盖定点医疗机构诊疗专用章的《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹专用处方》。参保人员可持定点医疗机构处方，自行决定到医疗保险经办机构确定的定点医疗机构或定点零售药店购药。

第十三条  定点医疗机构必须严格执行物价部门制定的收费标准，并在诊疗地张榜公布收费项目和收费标准。严禁超标准收费、分解收费、重复收费和巧立名目乱收费。属于就医参保人员个人负担的医疗费用，由定点医疗机构直接向参保人员收取，属于基本医疗保险支付范围的费用由市医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

第十四条  定点医疗机构有义务向参保人提供基本医疗服务，不得无故拒绝、推诿和滞留就医参保人员；定点医疗机构要加强内容管理，制订执行基本医疗保险的内部管理制度，定期进行自查和考核，并严格执行协议规定；定点医疗机构有义务协助劳动保障行政部门及其医疗保险经办机构控制不合理的医疗费用，减少卫生资源消费；有义务向医疗保险经办机构及时、准确、如实地报送有关报表、统计、信息资料和提供审核医疗费用所需的全部诊疗资格及帐目清单等。

第十五条  定点医疗机构有权向劳动保障行政部门及其医疗保险经办机构提出合理化建议；有权检举劳动保障行政部门及其经办机构工作人员的违规行为。

第十六条  市医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构医疗保险费用的审核，对符合基本医疗保险规定的医疗费用要按时足额支付。

第十七条  定点医疗机构有下列行为之一的，市医疗保险经办机构有权拒绝支付有关医疗费用；已经支付的，有权予以追回：

（一）违反医疗保险范围、项目和费用标准等有关规定进行医疗保险费用结算的；

（二）未按参保人实际病情提供医疗服务并据此进行医疗保险费用结算的；

（三）提供虚假的结算报表进行医疗保险费用结算的；

（四）违反基本医疗保险用药规定，开“大处方”、搭车开药、串换药品、不严格执行诊疗常规和操作规程，片面追求经济利益重复做大型设备检查或检验的；

（五）违反基本医疗保险管理制度和规定的其他行为。

第十八条  定点医疗机构接受市劳动保障行政部门对基本医疗保险的监督管理。

市劳动保障行政部门要会同卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反医疗保险有关规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视其情节轻重，作出责令限期改正、提请有关管理部门处罚，或取消定点资格的处理。

第十九条  本试行办法由市劳动保障行政部门负责解释。

第二十条  本试行办法自2001年1月1日起施行。