工伤医疗(康复)服务申请表

时间:2009-11-30  来源:重庆网cqw.cc  作者:cqw.cc 我要纠错


 

工伤医疗(康复)服务申请表

 

单位名称

 

 

机构代码

 

 

法人代表

 

 

所有制形式

 

 

机构类别

 

 

医院等级

 

 

邮政编码

 

 

单位地址

 

 

联系人

 

 

联系电话

 

 

执业许可证号

 

 

单位开户银行及帐号

 

 

卫生技术人员构成

 

 

总人数

 

高级职称

 

中级职称

 

初级职称

 

医生

 

 

 

 

 

护士

 

 

 

 

 

医技人员

 

 

 

 

 

其他人员

 

 

 

 

 

合计

 

 

 

 

 

科室设置及病床数

 

科室

 

床位数

 

科室

 

床位数

 

科室

 

床位数

 

科室

 

床位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

科室

 

床位数

 

科室

 

床位数

 

科室

 

床位数

 

科室

 

床位数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请

 

事项

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

法人代表签字          
     

 

(单位盖章)

 

 

劳动保障行政部门审核意见

 

 

 

 

 

 

 

(盖章)

 

 月 日

 

备注

 

 

 

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