重庆市灵活就业人员医疗保险

市级统筹暂行办法

 

第一条  目的和依据

为保障城镇灵活就业人员、失业人员、个体经济组织业主及其从业人员的基本医疗需求，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》，结合当前实际，制定本办法。

第二条  基本原则

灵活就业人员医疗保险实行自愿参加，权利和义务对等的原则。

第三条  适用范围

本办法适用于重庆市渝中区、大渡口区、江北区、沙坪坝区、九龙坡区、南岸区（包括北部新区、经济技术开发区、高新技术产业开发区）行政区域内（以下简称统筹区）的以下人员：

（一）以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员；

（二）自由职业者；

（三）个体经济组织业主及其从业人员；

（四）城镇失业人员；

（五）自愿参加灵活就业人员医疗保险的其他从业人员。

第四条  登记手续

以上人员参加医疗保险，凭本人身份证、劳动关系证明（失业人员凭《重庆市职工失业证》）等相关证件，到本人户籍关系所在地（户籍关系不在本统筹区的到本人居住地）的街道（社区）劳动保障服务机构办理手续，然后由劳动保障服务机构到区医疗保险经办机构集中办理医疗保险登记、变更登记或者注销登记手续。

第五条  缴费标准

医疗保险费按上年度本统筹区职工平均工资的6％缴纳。

第六条  缴费主体

（一）个人参保由个人缴费；

（二）个体经济组织业主及其从业人员参保，由个体经济组织业主缴费。

第七条  医疗保险缴费年限

（一）2003年12月31日前，参保人员符合国家规定的连续工龄或工作年限满35周年以上的，按本办法实际缴纳医疗保险费的年限满10周年，不再缴纳医疗保险费，享受本办法规定的医疗保险待遇。

（二）2003年12月31日前，参保人员符合国家规定的连续工龄或工作年限满30周年不满35周年，按本办法实际缴纳医疗保险费的年限满12周年，不再缴纳医疗保险费，享受本办法规定的医疗保险待遇。

（三）2003年12月31日前，参保人员符合国家规定的连续工龄或工作年限不足30周年的，按本办法实际缴纳医疗保险费的年限在12周年基础土相应增加不足30周年连续工龄或工作年限的差额年限，作为本人实际缴费年限（最高不超过30周年），缴满本人实际缴费年限并达到法定退休年龄的，不再缴纳医疗保险费，享受本办法规定的医疗保险待遇；激满本人实际缴费年限未达到法定退休年龄的，继续缴费至达到法定退休年龄后，不再缴纳医疗保险费，享受本办法规定的医疗保险待遇。

（四）参保人员不具有本条前三款规定的连续工龄或工作年限的，实际缴纳医疗保险费的年限应满30周年。缴满此年限后，参保人员达到法定退休年龄的，不再缴纳医疗保险费，享受本办法规定的医疗保险待遇；未达到法定退休年龄的，继续缴费至达到法定退休年龄后，不再缴纳医疗保险费，享受本办法规定的医疗保险待遇。

第八条  缴费方式

按本办法参保的人员，初次参保的，缴纳当年实际剩余月份的医疗保险费，以后实行按年度缴费。参保人员按本办法第四条规定办理医疗保险登记手续后，持本人医疗保险证及缴费通知单，于每年12月10日前，向参保所在区的地方税务局缴纳次年医疗保险费。

第九条  医疗保险统筹基金

按本办法参保的人员缴纳的医疗保险费，全部用于建立医疗保险统筹基金，纳入财政专户，实行统一管理、统筹使用。

第十条  享受医疗保险待遇的条件

（一）按本办法规定连续缴纳医疗保险费满12个月（原参加基本医疗保险并按规定在3个月内接续医疗保险关系的除外），从第13个月起享受本办法规定的医疗保险待遇。

（二）未按本办法规定连续缴纳医疗保险费的，中断缴费当月即停止享受医疗保险待遇。

（三）中断缴费3个月内再次缴费的，在补齐所欠医疗保险费后，从再次缴费之月的第7个月起，享受本办法规定的医疗保险待遇。中断缴费超过3个月再次缴费的，在补齐所欠医疗保险费后，从再次缴费之月的第13个月起，享受本办法规定的医疗保险待遇。中断缴费后，医疗保险实际缴费年限从再次缴费之月起重新计算，再次缴费之月以前的实际缴费年限不再计算。参保人员累计中断缴费3次的，取消其参保资格。

第十一条  医疗保险统筹基金的支付范围

医疗保险统筹基金支付的范围为参保人员本人住院以及门诊恶胜肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，肾移植后抗排异治疗的符合规定的医疗费用。

按本办法参保的失业人员，在领取失业保险金期间发生符合本办法规定的医疗费用的，先按失业保险医疗补助规定支付，若失业保险规定的支付额低于本办法规定的医疗保险统筹基金支付额，由医疗保险统筹基金补足其差额部分。

第十二条  医疗保险统筹基金的起付标准和最高支付限额（一）医疗保险统筹基金的起付标准是：

在一级医院治疗为上年度统筹区基本医疗保险人均缴费基数的5%；

在二级医院治疗为上年度统筹区基本医疗保险人均缴费基数的8%；

在三级医院治疗为上年度统筹区基本医疗保险人均缴费基数的11%；

1年内多次住院治疗的，每次住院均要计算起付标准，但起付标准在上述标准基础上逐次降1个百分点。

（二）医疗保险统筹基金的最高支付限额是：

参保人员按本办法规定享受医疗保险待遇之月至当年的12月31日（即享受医疗保险待遇的第一年）之间的时间不足7个月的，医疗保险统筹基金当年最高支付限额为1500元；参保人员按本办法规定享受医疗保险待遇之月至当年的12月31日，时间达7个月以上的，医疗保险统筹基金当年最高支付限额为3000元；参保人员按本办法规定享受医疗保险待遇的第2年、第3年，医疗保险统筹基金的最高支付限额各为3000元；以后，参保人昆医疗保险实际缴潜年限每增加1年，医疗保险统筹基金最高支付限额增加1000元；医疗保险实际缴费年限达10周年以上的，医疗保险统筹基金最高支付限额为上年度统筹区基本医疗保险人均缴费基数的4倍。

医疗保险统筹基金的最高支付限额为当年医疗保险统筹基金支付给参保人员符合本办法支付规定的住院和门诊医疗费用之和。

参保人员本人统筹基金最高支付限额以上符合本办法医疗保险统筹基金支付规定的医疗费用，由医疗保险经办机构记账，至达到本办法规定的大额医疗费互助保险支付范围后，由大额医疗费互助保险按规定支付。

第十三条  医疗保险统筹基金的支付比例

（一）住院医疗费用支付比例

参保人员符合本办法支付规定的一次住院医疗费用，统筹基金起付标准以下的部分全部由参保人员本人负担，统筹基金起付标准以上、本人统筹基金最高支付限额（即本办法第十二条（二）款规定，以下相同）以下的部分，由统筹基金按以下比例支付：

住院医疗费用在起付标准以上至5000元以内（合5000元）的部分，按75％支付（但超过本人统筹基金最高支付限额的部分自付，以下相同）；5000元以上至10000元以内（含10000元）的部分，按80％支付；10000元以上至上年度统筹区基本医疗保险人均缴费基数4倍以下的部分，按85％支付，其余部分自付。

（二）门诊医疗费用支付比例

参保人员符合本办法支付规定的门诊医疗费用，统筹基金起付标准以下的部分全部由参保人员本人负担，统筹基金起付标准以上、本人统筹基金最高支付限额以下的部分，由统筹基金支付80%，其余部分自付。

第十四条  医疗保险统筹基金不予支付的情况

下列情况医疗保险统筹基金不予支付：

（一）在非定点医疗机构就医发生的医疗费用；

（二）不符合规定的诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的费用；

（三）因自杀、自残、斗殴、吸毒、性病、交通事故等发生的医疗费用；

（四）属于工伤、生育保险支付范围，以及因医疗事故发生的医疗费用；

（五）国家和本市规定的其他情形。

第十五条  大额医疗费互助保险

（一）按本办法参保的人员，在参加医疗保险的同时参加大额医疗费互助保险，用于解决参保人员符合本办法医疗保险统筹基金支付规定、超过上年度统筹区基本医疗保险人均缴费基数4倍以上的部分医疗费用。

（二）大额医疗互助保险费的缴费额度，按本统筹区上年度职工平均工资的1.3％计算激纳，在缴纳医疗保险费时一并缴纳。

（三）享受大额医疗互助保险待遇的条件按本办法第十条规定执行。其他有关规定，按《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹大额医疗互助基金暂行办法》执行。

第十六条  其他

参保人员用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付办法，以及就医管理和定点医疗机构等本办法规定以外的其他事项，按照《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》、《重庆市基本医疗保险药品目录》、《重庆市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支村标准意见的实施办法》、《重庆市城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》、《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹就医管理暂行办法》等规定执行。

第十七条  法律责任

参保人员违反本办法规定的，市劳动和社会保障局应当责令其限期改正；骗取医疗保险基金的，除追回被骗取的医疗保险基金外，可给予停止享受医疗保险待遇3至24个月的处罚，情节严重，构成犯罪的，移送司法机关处理。

第十八条  本办法自2004年1月1日起施行。

 

 

 

 

主题词：劳动  医疗  保险  办法  通知

  抄送：市委办公厅，市人大常委会办公厅，市政协办公厅，

        市高法院，市检察院，重庆警备区。

  重庆市人民政府办公厅             2003年12月1日印发