重庆市劳动和社会保障局
 文件
 
重庆市财政局
 

 

渝劳社发〔2005〕47号

 

 

关于印发重庆市基本医疗保险

市级统筹违规行为举报奖励办法的通知

 

市医疗保险管理中心，各有关单位：

为了规范基本医疗保险市级统筹定点医疗机构、定点零售药店的医疗保险医疗（药）服务和参保人员的就医购药及医疗保险经办机构行为，维护广大参保人员的合法权益，认真执行《重庆市人民政府关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（渝府发〔2001〕120号）、《重庆市劳动和社会保障局关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹定点零售药店管理试行办法的通知》（渝劳社办发〔2001〕9号）、《重庆市劳动和社会保障局关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹定点医疗机构管理试行办法的通知》（渝劳社办发〔2001〕10号）等相关文件规定，我们制定了《重庆市基本医疗保险市级统筹违规行为举报奖励办法》。现印发给你们，请遵照执行。

对定点医疗机构、定点零售药店及参保人员的医疗保险的违规行为，原则上向违规行为发生地医疗保险经办机构举报；对纳入医疗保险定点服务的三级医院和市级医院的违规行为，也可直接向市医疗保险管理中心举报；对市医疗保险管理中心及其分中心的违规行为，向市劳动和社会保障局举报。

举报电话如下：

市医疗保险管理中心：63892069;

市医疗保险管理中心渝中区分中心：63628557;

市医疗保险管理中心江北区分中心：67725992;

市医疗保险管理中心沙坪坝区分中心：65458713;

市医疗保险管理中心九龙坡区分中心：86169327;

市医疗保险管理中心大渡口区分中心：68951183;

市医疗保险管理中心南岸区分中心：62600413;

市医疗保险管理中心高新区分中心：68633901;

市劳动和社会保障局：63850994。

 

 

二○○五年十二月三十日

 

 

重庆市基本医疗保险

市级统筹违规行为举报奖励办法

 

第一条  为发挥社会监督作用，规范基本医疗保险市级统筹定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定”机构）的医疗保险医疗（药）服务和参保人员的就医购药及医疗保险经办机构行为，维护广大参保人员的合法权益，特制定本办法。

第二条  任何单位或者个人（以下简称举报人），均可对“两定”机构、参保人员和医疗保险经办机构违反基本医疗保险规定的行为进行举报。

第三条  基本医疗保险违规行为举报事项包括以下内容：

（一）个人冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证获取医疗保险待遇的行为。

（二）定点医疗机构工作人员对冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证获取医疗保险待遇的行为不制止或隐瞒不报。

（三）定点医疗机构将非住院人员或挂床住院人员的医疗费用纳入基本医疗保险住院费用结算的行为。

（四）定点医疗机构将不属于医疗保险支付范围和标准的药品、诊疗项目、医疗服务设施以及医疗事故、交通事故等费用纳入基本医疗保险结算的行为。

（五）定点零售药店将不属于医疗保险支付范围和标准的药品、滋补品、保健品或其他物品纳入基本医疗保险结算的行为。

（六）“两定”机构为参保人员提供医疗（药）服务时采取串换手段，将营养保健品、化妆品、生活用品、儿童用品、医疗器械及医疗保险药品目录外的药（物）品纳入基本医疗保险结算的行为。

（七）“两定”机构将参保人在非定点医疗机构、非定点零售药店发生的费用纳入基本医疗保险结算的行为。

（八）“两定”机构或者参保人以伪造或变造医疗费用单据、处方、病历、医疗文书等不正当手段，骗取医疗保险待遇的行为。

（九）市医疗保险管理中心及其分中心违规将医疗保险支付范围外的费用纳入医疗保险结算的行为。

（十）其他违反医疗保险政策规定，骗取医疗保险待遇，违规结算医疗费用的行为。

举报事项属于本办法规定范围以外的，受理举报的部门应告知举报人向有权处理部门反映，或将举报材料及时移交有权处理部门。

第四条  市劳动和社会保障局负责管理市级统筹基本医疗保险违规行为举报奖励工作，并具体负责对医疗保险经办机构违规行为的举报受理和调查工作。

市医疗保险管理中心及其分中心按照市级统筹基本医疗保险相关规定，负责对“两定”机构违规行为举报的受理和调查工作。

第五条  举报形式不限，举报人可采用来人、来信或来电等多种形式进行举报。举报事实应具体清楚，并提倡实名举报。举报人应对举报的事实负责。对借举报之名故意捏造事实诬告他人或进行不正当行为的，依法提请有关机构追究其相关责任。

第六条  受理举报部门接到举报后，应填写《市级统筹基本医疗保险违规事件举报受理记录表》，并及时进行核查。举报事项与核查结果基本相符、违规行为认定证据确凿、举报人积极配合且举报事项事先未被医疗保险管理部门掌握的，对举报人给予奖励。

同一举报事项被多个举报人分别举报的，奖励第一举报人，举报顺序以受理举报部门受理举报的时间为准，但其他举报人提供的情况对查清违规行为有重要作用的，可以酌情给予奖励。对两人（含两人）以上联名举报同一事件的，视一位举报人进行奖励。奖励对象原则上限于实名举报，对匿名举报的违规事项，在查实后能够确定举报人身份的，也可给予奖励。

举报违规事项调查处理完毕，由市医疗保险管理中心填写医疗保险违规事件举报奖励处理建议申报表，并附相关调查处理报告，报市劳动和社会保障局审批后，向举报人发送举报奖励通知，通知举报人领取奖励金。

劳动保障行政部门和医疗保险经办机构工作人员及其亲属举报的，不予奖励。

第七条  对举报人的奖励标准如下：

（一）查实违规医疗费用（医疗保险基金、大额医疗保险及相关补贴，下同）总金额在5000元以下的，对举报人奖励200元。

（二）查实违规医疗费用总金额在5000元以上的，按总金额的5％对举报人进行奖励，奖励金额最高不超过5000元。

（三）对举报查实的违规行为，不涉及金额的，酌情奖励举报人。

（四）对举报及时，案情重大，帮助有关部门追回费用50000元以上的举报人，除物质奖励外，另颁发荣誉证书。

第八条  奖励对象应在市医疗保险管理中心发出《市级统筹基本医疗保险违规事件举报奖励通知书》之日起90日内到指定地点领取奖金，逾期未领者，视为自动放弃。

第九条 市医疗保险管理中心应建立健全举报、登记、奖励基金发放、领取等工作制度，并按月将违规举报工作情况向市劳动和社会保障局报告。

第十条  受理举报部门必须采取下列措施严格为举报人保密：

（一）对举报人的姓名、工作单位、家庭住址及举报内容必须保密，举报材料必须专人保管。

（二）严禁将举报材料转给被举报单位或被举报人。

（三）核实情况时，要做好保密工作，不得透露举报人身份。

（四）宣传报道或奖励举报人时，未经举报人同意，不得透露或公开举报人的身份。

第十一条  受理举报部门工作人员违反本办法规定造成泄密，以及举报奖励基金流失的，按有关规定严肃处理。

第十二条  举报奖励基金由财政预算安排，专款专用，专账管理，年终结余资金结转下年使用，并接受财政、审计部门的监督检查。

第十三条  本办法所称医疗保险凭证包括医疗保险和离休干部等特殊人群就医相关凭证。

第十四条  基本医疗保险市级统筹区外的其他统筹地区，可根据当地情况，参照本办法执行。

第十五条  本办法自2006年1月1日起实施。