1、参保人员在统筹区内定点医疗机构门诊就医或持定点医疗机构开具的处方到定点零售药店购药，符合基本医疗保险药品目录和诊疗项目规定应由个人负担的医疗费用；

2、基本医疗统筹基金起付标准以下的医疗费用；

3、基本医疗统筹基金起付标准以上，最高限额以下个人按比例承担的住院医疗费用；

4、特殊病种门诊治疗由个人负担的医疗费用