重庆市劳动和社会保障局

重庆市财政局

重庆市经济委员会

重庆市卫生局

关于印发《重庆市城镇职工基本医疗保险市级

统筹基金结算暂行办法》的通知

 

 

渝劳社发〔2001〕64号

 

渝中区、大渡口区、江北区、沙坪坝区、九龙坡区、南岸区劳动和社会保障局、财政局、经委、卫生局，北部新区、经开区、高新区劳动人事局、财政局、经委、卫生局，有关医疗机构、零售药店，有关单位：

根据《劳动和社会保障部财政部国家经济贸易委员会卫生部国家中医药管理局关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》（劳社部发〔1999〕23号）和《重庆市人民政府关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（渝府发〔2001〕120号），市劳动和社会保障局、市财政局、市经济委员会、市卫生局制定了《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹基金结算暂行办法》，现印发给你们，请遵照执行。

 

二○○一年十二月三十一日

 

 

重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹

基金结算暂行办法

 

第一条为  加强基本医疗保险基金支出的管理，保证参保人员的基本医疗，根据劳动和社会保障部等5部门《关于加强城镇职工基本医疗保险结算管理的意见》（劳社部发〔1999〕23号）和《重庆市人民政府关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（渝府发〔2001〕120号），制定本办法。

第二条  本办法适用于参加基本医疗保险市级统筹的参保人员、定点医疗机构、定点零售药店、医疗保险经办机构之间的基本医疗保险费用结算。

第三条  市劳动和社会保障局主管基本医疗保险市级统筹基金结算工作，进行业务指导。市财政局负责基本医疗保险市级统筹基金的监督管理。市医疗保险经办机构负责基本医疗保险市级统筹费用的审核、结算和参保人员基本医疗保险费用支付的具体事务。

第四条  基本医疗保险基金结算范围包括：统筹基金所支付的参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费、特殊疾病门诊医疗费；个人帐户支付的门诊医疗费和住院医疗费中个人帐户支付部分。主要包括符合基本医疗保险规定的药品费、检查费、诊疗费、治疗费、化验费、护理费、手术费、床位费等。

第五条  基本医疗保险费用按以下方式结算：

（一）参保人员在定点医疗机构普通门诊就医或持定点医疗机构处方到定点零售药店购药发生的医疗费用，以及参保人员在定点医疗机构住院发生的应由个人负担的医疗费用，直接在个人帐户中开支，个人帐户不足开支部分由本人现金支付。

（二）参保人员在定点医疗机构住院发生的应由统筹基金支付的医疗费用，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算，其结算方式采用按项目付费结算。

第六条  市医疗保险经办机构按照《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》、《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹就医管理暂行办法》、《重庆市基本医疗保险药品目录》、《重庆市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准》等基本医疗保险规定和国家、地方有关医疗服务、收费等规定，对参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的医疗费用进行审核。

第七条  定点医疗机构在次月5日内向参保人员单位所在区的医疗保险经办机构申报上月住院医疗费用时，应填报《重庆市基本医疗保险住院费用明细表》、《重庆市基本医疗保险住院费用汇总表》、《重庆市基本医疗保险住院费用审批表》，并附参保人员办理住院手续时医疗机构开具的《住院通知书》。区医疗保险经办机构在接到定点医疗机构申报材料后10个工作日内完成初审，并报市医疗保险经办机构终审，市医疗保险经办机构从接到初审意见之日起10个工作日内，作出准予支付、不予支付或暂缓支付（医疗事故未终结，参保人员身份需进一步核实等情况）的审核决定。对准予支付的医疗费用，市医疗保险经办机构应在10个工作日内拨付。暂缓支付的医疗费用，市医疗保险经办机构在30日内（医疗事故除外）作出准予支付或者不予支付的决定。不予支付的医疗费用，由定点医疗机构或参保人员负担。

第八条  参保人员在定点医疗机构住院应由个人负担的医疗费用，由个人自行按基本医疗保险规定与医疗机构结清。

第九条  参保人员患特殊疾病发生的门诊医疗费用，按基本医疗保险规定应由参保人员个人负担的部分，由参保人员个人与定点医疗机构结算。应由统筹基金支付部分，由定点医疗机构于次月5日，向参保人员单位所在地的区医疗保险经办机构申报上月特殊疾病门诊医疗费用，同时报送《重庆市基本医疗保险门诊特殊病种费用结算明细表》、《重庆市基本医疗保险门诊特殊病种费用结算审批表》等资料，结算程序按本办法第七条执行。

第十条  参保人员按基本医疗保险规定在本统筹区外就医发生的应由统筹基金支付的医疗费用，先由参保人员个人或其单位垫付，于次月10日—20日，由用人单位汇总或个人带上就医全部单据、复式处方、就诊记录、相关检查结果、居民身份证、医疗保险证，到参保人员单位所在地的区医疗保险经办机构进行集中审核，对符合基本医疗保险规定的医疗费用按规定给予现金支付。

第十一条  定点医疗机构按规定对参保人员转诊转院的，先由参保人员与转出的定点医疗机构结清应由个人支付的医疗费用，再由医疗保险经办机构与定点医疗机构按本办法第七条规定的结算程序结算由统筹基金支付的部分医疗费用。转出本统筹区外就医发生的医疗费用按本办法第十条规定的结算程序结算。

第十二条  参保人员患疾病在定点医疗机构住院，向医疗机构预交部分按照基本医疗保险规定应由个人自负的医疗费。预交医疗费的数额可按医院等级的高低及病种情况由医疗机构确定，但其预交医疗费的办法须报市医疗保险经办机构备案。市级统筹基金根据定点医疗机构收治参保人员数量、住院时间及病情等实际情况确定是否支付预交费。

第十三条  基本医疗保险基金结算应严格执行重庆市基本医疗保险市级统筹管理的有关规定。对骗取基本医疗保险金，造成基本医疗保险基金损失的，根据国家和地方有关规定进行处理。

第十四条  基本医疗保险基金结算产生争议时，根据《社会保险行政争议处理办法》（中华人民共和国劳动和社会保障部令第13号）有关规定进行处理。

第十五条  本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

第十六条  本办法自2001年12月1日起施行。